近日，多個(gè)自媒體報(bào)道了國(guó)家衛(wèi)健委藥政司印發(fā)2020年工作要點(diǎn)的新聞。據(jù)報(bào)道，藥政司今年工作要點(diǎn)之一就是“推動(dòng)基本藥物制度落實(shí)落地”。
具體舉措包括：
指導(dǎo)地方開展基本藥物制度綜合試點(diǎn)，鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理，進(jìn)一步提升基本藥物使用占比。全面調(diào)研評(píng)估2018年版國(guó)家基本藥物目錄實(shí)施情況，收集分析各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用情況。研究修訂國(guó)家基本藥物目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序，適時(shí)啟動(dòng)目錄調(diào)整工作。
這是否意味著，基藥目錄又現(xiàn)調(diào)整信號(hào)？然而在當(dāng)下，重提調(diào)整基藥目錄卻有點(diǎn)“苦澀”。
基藥一路走來有點(diǎn)尷尬
2009年8月18 日，兩個(gè)文件同時(shí)發(fā)布，一個(gè)是《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），另一個(gè)是《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》。
《意見》第一句話就是“為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)……”可見建立國(guó)家基本藥物制度目的很明確，也很單純，就是保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這一出發(fā)點(diǎn)與醫(yī)改的目標(biāo)顯然是完全一致的。
《意見》首先明確基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。
《意見》規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)相關(guān)機(jī)關(guān)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。
這一規(guī)定后來被濃縮為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一由政府確定的配送企業(yè)配送，只能通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)，必須實(shí)行零差率銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能“二次議價(jià)”。
由上述文件規(guī)定轉(zhuǎn)變?yōu)橄旅娴牟僮魇欠駵?zhǔn)確，大家有自己的理解，但筆者認(rèn)為有一點(diǎn)也許是“走偏”了，那就是文件規(guī)定的“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”，原文強(qiáng)調(diào)的是 “全部配備和使用”而不是“只能配備和使用”，強(qiáng)調(diào)的是能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得，而不是只能怎么招、怎么采、怎么送、怎么賣。最后既不能保障供應(yīng)，公眾也不能公平獲得。
于是，基藥制度推行的工作重點(diǎn)就轉(zhuǎn)變到解決短缺藥品上來。
2014年4月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、工信部、財(cái)政部、人社部等八部委印發(fā)了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》，提出加強(qiáng)部門協(xié)作、改進(jìn)價(jià)格管理、完善采購(gòu)辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備、加大政策扶持、開展短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)綜合監(jiān)管、做好社會(huì)宣傳等八項(xiàng)舉措。
與此同時(shí)，積極推進(jìn)品種放開和價(jià)格放開。
2014年9月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了基本藥物外，還可從醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基藥。
醫(yī)改先鋒安徽早在這一年3月，制定出臺(tái)一份包含1118種藥物的全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，實(shí)行“一個(gè)目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮(zhèn)醫(yī)保病人還是新農(nóng)合病人，不管是省級(jí)醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院使用目錄藥品比例進(jìn)行控制。
2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。這些政策實(shí)際上就明確放開基層用藥。
2017年4月8日，北京市陽光采購(gòu)擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購(gòu)平臺(tái)合二為一，實(shí)現(xiàn)用藥完全一致。
尺度最大的要數(shù)廣東。2017年7月7日，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，明確不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國(guó)家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。此舉被認(rèn)為是宣告“基藥正式瓦解”。
2017年8月1日，遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見》，要求全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)、統(tǒng)一采購(gòu)目錄。
2018年1月31日，天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍，與二、三級(jí)醫(yī)院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄全部統(tǒng)一，基層用藥不再受限。
而關(guān)于藥品價(jià)格放開，最早的文件是2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）印發(fā)。意見認(rèn)為，醫(yī)院作為采購(gòu)主體，按中標(biāo)價(jià)格落實(shí)帶量采購(gòu)。而這里的帶量采購(gòu)實(shí)際上就是量?jī)r(jià)掛鉤，即不禁止“二次議價(jià)”。
2015年5月初，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等部門發(fā)出通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，同步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)�？刭M(fèi)作用，強(qiáng)化醫(yī)療行為和價(jià)格行為監(jiān)管，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。
2015年10月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見印發(fā)，指出：價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵。“意見”將醫(yī)藥價(jià)格改革列為六大重點(diǎn)領(lǐng)域一并進(jìn)行改革之一，徹底回?fù)袅艘恍┽t(yī)改專家醫(yī)藥行業(yè)不適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)藥價(jià)格必須由政府管制的觀點(diǎn)。
此外，“意見”還要求積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)�；鹂沙惺�、群眾負(fù)擔(dān)不增加。落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行分類管理，對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，其中醫(yī)�；鹬Ц兜姆⻊�(wù)項(xiàng)目由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)�？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。
一切發(fā)展似乎正在順著潮流而動(dòng)。
就在人們普遍認(rèn)為，基藥制度行將廢除之際，2018年9月19日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見（國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào)）印發(fā)。意見認(rèn)為，國(guó)家基本藥物制度是藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。新一輪醫(yī)改以來，國(guó)家基本藥物制度的建立和實(shí)施，對(duì)健全藥品供應(yīng)保障體系、保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。同時(shí)指出，也還存在一些問題，需要進(jìn)一步完善。
在大家最為關(guān)注的目錄與價(jià)格方面，意見指出：完善目錄調(diào)整管理機(jī)制。優(yōu)化基本藥物目錄遴選調(diào)整程序，綜合藥品臨床應(yīng)用實(shí)踐、藥品標(biāo)準(zhǔn)變化、藥品新上市情況等因素，對(duì)基本藥物目錄定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年。對(duì)新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價(jià)格合理的藥品，可適時(shí)啟動(dòng)調(diào)入程序。堅(jiān)持調(diào)入和調(diào)出并重，優(yōu)先調(diào)入有效性和安全性證據(jù)明確、成本效益比顯著的藥品品種；重點(diǎn)調(diào)出已退市的，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)較多、經(jīng)評(píng)估不宜再作為基本藥物的，以及有風(fēng)險(xiǎn)效益比或成本效益比更優(yōu)的品種替代的藥品。特別指出：原則上各地不增補(bǔ)藥品，少數(shù)民族地區(qū)可增補(bǔ)少量民族藥。說明，基藥目錄，只能國(guó)家定。
對(duì)于藥品價(jià)格如何確定，意見指出，對(duì)于臨床必需、用量小或交易價(jià)格偏低、企業(yè)生產(chǎn)動(dòng)力不足等因素造成市場(chǎng)供應(yīng)易短缺的基本藥物，可由政府搭建平臺(tái)，通過市場(chǎng)撮合確定合理采購(gòu)價(jià)格、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、納入儲(chǔ)備等措施保證供應(yīng)。充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩方面作用，堅(jiān)持集中采購(gòu)方向，落實(shí)藥品分類采購(gòu)，引導(dǎo)形成合理價(jià)格。做好上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，推進(jìn)市（縣）域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量采購(gòu)，推動(dòng)降藥價(jià)，規(guī)范基本藥物采購(gòu)的品種、劑型、規(guī)格，滿足群眾需求。
尤其值得關(guān)注的是，意見在“降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)”一節(jié)中指出，完善醫(yī)保支付政策，對(duì)于基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品，醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時(shí)，按程序?qū)⒎蠗l件的優(yōu)先納入目錄范圍或調(diào)整甲乙分類。對(duì)于國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗和抗艾滋病、結(jié)核病、寄生蟲病等重大公共衛(wèi)生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)。這實(shí)際上似乎是告誡人們，當(dāng)初基本藥物制度中設(shè)計(jì)的“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物”這一點(diǎn)，已經(jīng)被廢了。
基藥走向沒落的兩個(gè)“催化劑”
是什么導(dǎo)致這種尷尬的境地？除了制度本身缺陷原因外，導(dǎo)致基藥制度不能實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)目標(biāo)的，還有兩個(gè)重要“催化劑”。
一個(gè)是政府機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)保強(qiáng)勢(shì)介入并快速接盤。
2018年3月，全國(guó)兩會(huì)通過了國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案，國(guó)家醫(yī)療保障局組建。從職能上看，“組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實(shí)施。組織制定藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格合理確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)建立市場(chǎng)主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)�！币呀�(jīng)劃歸醫(yī)保局，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)也是國(guó)家醫(yī)保局必須完成的職能轉(zhuǎn)變。
在醫(yī)保局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)里，專設(shè)了“醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司”，其主要職能是：擬訂藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實(shí)施，推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。內(nèi)設(shè)醫(yī)藥價(jià)格處（綜合與信息監(jiān)測(cè)處）、招標(biāo)采購(gòu)處兩個(gè)處（室）。
實(shí)際上，醫(yī)保目錄就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的指揮棒，更多的影響著醫(yī)生用藥的行為，再加上打擊騙保的力度加大手段增多，無疑醫(yī)保目錄已經(jīng)更多地左右了醫(yī)院，誰還會(huì)把心思放在基藥目錄呢？
另一個(gè)是一個(gè)天上不能有兩個(gè)“太陽”，醫(yī)保目錄有真實(shí)力。
當(dāng)臨床應(yīng)用中兩個(gè)目錄的同時(shí)出現(xiàn)實(shí)際上也給臨床和病人造成了很多麻煩。在醫(yī)院藥品系統(tǒng)內(nèi)也必須兩個(gè)標(biāo)注。
2019年4月17日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布了《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》。方案從征求意見到出臺(tái)的風(fēng)風(fēng)火火，從17版醫(yī)保目錄出臺(tái)至今不足兩年，都讓人感到醫(yī)保的強(qiáng)勢(shì)來襲。
不管是方案認(rèn)為調(diào)整目錄是為了“進(jìn)一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)保用藥管理”，還是目標(biāo)任務(wù)中“根據(jù)基金支付能力適當(dāng)調(diào)整目錄范圍，努力實(shí)現(xiàn)藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，管理更加規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)�；鹗褂眯б�，提升醫(yī)保藥品保障水平，有效緩解用藥難用藥貴”的表述，不管是基本原則中“在基金可負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，突出臨床價(jià)值，補(bǔ)齊保障短板，提升保障效果，適當(dāng)調(diào)整目錄范圍”，“立足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，綜合考慮醫(yī)�；鸪惺苣芰�、參保人負(fù)擔(dān)水平和臨床用藥需求，堅(jiān)持基本醫(yī)保定位，既盡力而為，又量力而行，合理確定用藥范圍和水平，實(shí)現(xiàn)保障范圍與保障能力相匹配”，還是在調(diào)入藥品中“優(yōu)先考慮國(guó)家基本藥物”，“在甲乙類別調(diào)整過程中，優(yōu)先考慮基本藥物”，都預(yù)示著“基本藥物”并不必然進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，更不會(huì)享受“報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物”的優(yōu)惠待遇。
與此相一致的是各地對(duì)待基藥的態(tài)度。各地基藥占比要求下降，廣東更是不再以金額比計(jì)算基藥在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用比例，而是以品種比計(jì)算。這一切，都讓人覺得基藥正在成為一個(gè)象征一個(gè)符號(hào)。
如今，在各種政策的風(fēng)風(fēng)雨雨里，基藥如杜甫的茅屋，隨時(shí)有被風(fēng)吹散，茅飛渡江灑江郊的可能，與其如此“堅(jiān)持”，不如順應(yīng)大勢(shì)與醫(yī)保目錄合二為一。因?yàn)?“基本藥物”時(shí)代已經(jīng)變遷，使命早已完成，而實(shí)踐已經(jīng)一次又一次證明，基本藥物最初設(shè)想的保障和控費(fèi)兩大功能，實(shí)在是太重太重，讓基藥難以承受。
新法規(guī)能否讓基藥重獲生機(jī)？
然而，就在基藥目錄與醫(yī)保目錄讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者左右為難之時(shí)，即將于2020年6月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》卻又一次加固了基藥的地位：
第五十九條明確規(guī)定：
國(guó)家實(shí)施基本藥物制度，遴選適當(dāng)數(shù)量的基本藥物品種，滿足疾病防治基本用藥需求。國(guó)家公布基本藥物目錄，根據(jù)藥品臨床應(yīng)用實(shí)踐、藥品標(biāo)準(zhǔn)變化、藥品新上市情況等，對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整�；舅幬锇凑找�(guī)定優(yōu)先納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。國(guó)家提高基本藥物的供給能力，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，確保基本藥物公平可及、合理使用。
但最核心的也許是兩點(diǎn)，一是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的“優(yōu)先”能夠優(yōu)先到什么程度，二是確保基本藥物公平可及、合理使用到底能不能真的公平可及。